Contoh Surat Pernyataan 5 Poin untuk Pemberkasan NIP PPPK Paruh Waktu

JAKARTA.RADARLEBONG.BACAKORAN.CO – Berikut contoh Surat Pernyataan 5 Poin yang merupakan salah satu dokumen persyaratan pemberkasan atau penetapan NIP PPPK Paruh Waktu.

Surat Pernyataan berisi 5 poin harus dibuat oleh seluruh calon PPPK Paruh Waktu di seluruh instansi, baik pusat maupun daerah.

Pengertian surat pernyataan 5 poin, yakni 1 surat yang memuat pernyataan mengenai 5 hal sekaligus.

Surat pernyataan bermeterai tersebut merupakan salah satu dokumen pemberkasan yang harus diunggah melalui tautan https://sscasn.bkn.go.id. Keharusan membuat surat pernyataan 5 poin juga tertuang dalam Surat Edaran (SE) Kepala BKN Nomor 6 Tahun 2025 Tentang Tata Cara Penetapan Nomor Induk Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Paruh Waktu.

BACA JUGA:Pengumuman PPG Tahap 1 2025 Terbit, Cek di Sini!

SE Kepala BKN tersebut tertanggal 4 September 2025, ditujukan kepada seluruh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) instansi pusat dan daerah. 

“Surat edaran ini dimaksudkan sebagai petunjuk pelaksanaan bagi instansi pemerintah atau Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) yang akan menyampaikan usul penetapan NI PPPK Paruh Waktu kepada Kepala BKN,” demikian petikan SE Kepala BKN Nomor 6 Tahun 2025, yang bisa diakses di laman jdih.bkn.go.id.

Dijelaskan juga tujuan terbitnya SE Kepala BKN tersebut, yakni untuk memberikan keseragaman dalam pelayanan penetapan NI PPPK Paruh Waktu.

Selain itu, untuk memberikan kepastian hukum bagi calon PPPK Paruh Waktu khususnya penetapan NI PPPK Paruh Waktu.

SE Kepala BKN Nomor 6 Tahun 2025 menyebutkan sejumlah persyaratan kelengkapan dokumen usul penetapan NI PPPK Paruh Waktu yang harus diunggah, yakni sebagai berikut: 1) Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang berwarna merah; 2) Ijazah asli yang digunakan sebagai dasar pengangkatan PPPK Paruh Waktu; 3) Transkrip nilai asli yang digunakan sebagai dasar pengangkatan PPPK Paruh Waktu; 4) Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan bermeterai, yang berisi tentang: a) Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; b) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);

c) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI; d) Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; e) Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 5) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia yang masih berlaku; 6) Surat keterangan sehat dari dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah; dan 7) Surat pernyataan rencana penempatan dari pejabat pimpinan tinggi pratama yang akan menerima penempatan PPPK Paruh Waktu pada unit kerja di lingkungannya sesuai dengan formasi yang ditetapkan untuk yang bersangkutan. Contoh Surat Pernyataan 5 Poin Pada bagian Lampiran pengumuman alokasi kebutuhan PPPK Paruh Waktu di Kabupaten Klaten, Jawa Tengah, ditampilkan contoh Surat Pernyataan 5 point sesuai dengan SE Kepala BKN Nomor 6 Tahun 2025.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama                            : Tempat dan tanggal lahir: A g a m a                       : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar Klaten, ………………………………… Yang membuat pernyataan e- Materai Rp. 10.000 ……………………………………… Demikian contoh surat pernyataan 5 poin sebagai salah satu dokumen untuk pemberkasan atau penetapan NIP PPPK Paruh Waktu.